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胆囊炎、胆囊结石结合治疗

胆囊炎、胆囊结石是临床外科常见的疾病，国内学者经过几十年的临床实践，对这类疾病的治疗已积累了丰富的经验。本文仅就胆囊炎、胆囊结石的中西医结合治疗现状与发展趋势，介绍作者的经验与体会。
胆囊结石的“碎排溶切取”治疗体系
上世纪50年代以来，经过临床中西医医师的共同努力，已初步建立起较为完整的胆囊结石中西医结合治疗体系，它包括保留胆囊的碎石、排石、溶石与取石以及胆囊切除术，即“碎排溶切取”治疗体系。实践证明这一体系中的各种方法均有相应的适应症，也存在着各自的利弊，只有对之正确地选择应用以及加以科学地发展提高，才能使之成熟，提高胆囊结石的近远期治疗效果。
1．胆囊结石的非手术治疗 胆囊结石的中西医结合非手术治疗始于上世纪50年代后期的排石疗法，从最初采用针刺和利胆通中药促进排石发展到中西药物和措施(电针、耳穴按压、推按运经仪等)有机结合的总攻排石，使排石率逐步提高。但与胆管结石的排石疗效比较，胆囊结石的排石率相对较低，排净率更低，二未能严格掌握排石适应症是其重要原因。目前比较统一的胆囊结石排石治疗适应症是：①胆囊病变损害轻，收缩功能良好。②胆囊管以及胆总管下端无明显器质性狭窄。③肝功能无明显异常。④结石最大直径小于0.5cm。
上世纪70年代开始的溶石治疗为中西医结合非手术治疗胆囊结石开辟了新径。但从临床实际应用结果来看，口服溶石疗法(胆汁酸制剂、各种中药制剂)疗效并不满意，结石完全消溶率低，并且耗资费时，治愈后有较高的复发率。直接灌注溶石疗法虽能明显提高胆囊结石消溶率，但由于所用药物(甲基叔丁醚、复方胆汁酸制剂等)对胆囊组织和机体有严重副作用，至今难以推广应用。此外，适应症掌握的严格与否是影响疗效的重要因素。溶石治疗除了需具备与排石疗法相似的适应条件外，迄今所用药物都仅对胆固醇结石有效，针对胆色素类结石几乎无有效药物，而我国纯胆固醇的胆囊结石比例相对较低。因此，溶石治疗效果的提高还有待于新一代安全、有效、作用多靶点的中西药物的开发、应用。上世纪80年代体外碎石技术的应用是胆囊结石中西医结合非手术治疗的一个重要突破。在碎石治疗基础上配合中西药物的溶排措施，明显提高了胆囊结石的治愈率，并拓宽了胆囊结石非手术治疗的适应症。但是，其治疗时间相对较长，治愈后有一定的复发率等问题，尚需中西医结合工作者努力探索解决。
笔者认为，碎、排、溶疗法尽管疗效还不尽如人意，但作为中西医结合非手术治疗的主要综合措施，值得从药物研发、措施改进、技术提高等方面加以发展。至于非手术治愈后抗复发问题，更应从中西医结合角度寻求解决。根据流行病学调查结果，对高复发倾向的病人除了按常规应用胆汁酸制剂防石外，还应从中医辨证论治的个体化防治理念中探寻解决问题的新方法，使“碎排溶防”融为一体，更加科学合理。
2.胆囊结石的手术治疗 胆囊结石的中西医结合治疗中，“切”、“取”迄今仍是主要治疗手段。作为胆囊结石的确定性治疗方法，一百多年来剖腹胆囊切除术一直是胆囊结石的良好治疗方法。然而，随着微创外科理念的强化和技术的不断创新与发展，其地位已发生了根本性变化。近年来，腹腔镜下胆囊切除术和经腹部小切口胆囊切除术随着技术的不断成熟以及相应手术器械设备的改进，以其创伤轻、痛苦小、恢复快的优势，正逐步取代经典的剖腹胆囊切除术，成为治疗胆囊结石首选的手术方式。当然，由于经济等方面的原因，我国内地中小型规模的医院仍以剖腹胆囊切除术作为最基本的手术方式。
一度盛行的经腹部小切口作保留胆囊的切开取石以及经皮胆镜取石术，由于结石复发率高未能普及推广。但国内也有部分学者对胆囊切开取石后采用中西药物防石，取得较理想的远期疗效。因此，这方面还值得从中西医结合角度作进一步研究，包括适应症的严格选择、手术缝合材料的改进以及中西防石药物的筛选。
化学性胆囊切除术至今还处于探索阶段。由于其有一定的创伤性，并因化学药物的毒性和胆囊颈栓塞物的安全稳定性等因素，限制了它在临床上的应用。如能解决好药物(包括中西药物)的无毒有效和栓塞物安全稳定等关键问题，这种治疗还能成为经皮胆镜取石或胆囊切开取石甚或急性胆囊炎行胆囊造瘘术后的序贯性治疗。
注重胆囊结石早期的中西医结合治疗
流行病学资料显示，胆囊结石的发病率逐年上升，根据胆石症形成发展的发病学特点，国外学者早就提出一种观点，即胆石病非手术治疗应在早期成石阶段，即所谓的“YongStone”期实施。随着影像诊断技术的迅速发展和健康体检的普及，临床上无症状的胆囊小结石，尤其是一些胆囊胆固醇结晶沉积、胆固醇结晶性假息肉的检出率逐年明显增多。近年来，笔者在因“胆囊息肉样病变”入院行手术治疗的病人中发现，其大多数为胆固醇结晶沉积所形成的假息肉。针对这种情况，作者对一组这类病人采用现有溶排石结合的中西药物治疗，己观察到有较高的治愈率。因此认为对这类早期的胆囊结石性病变，只要采取积极的综合中西医非手术治疗，就可以避免创伤性手术而使患者痊愈。随着经验的积累，这类病人中的大多数将可以将中西医结合非手术作为首选的治疗方案。
中西医结合在胆囊炎治疗中的地位
慢性胆囊炎中合并结石的病人，通常按结石情况来选择不同的中西治疗方法。对于非结石性慢性胆囊炎，经检查如无严重的器质性病理变化，我们认为大多数可采用以中医辨证论治的方法进行治疗，其临床效果也比较满意，应尽可能避免手术治疗。
至于急性胆囊炎，急性期手术治疗的利弊仍存在争议。急性期手术治疗，限于急诊手术人员技术水平、术前准备时间、手术条件等诸多因素，造成术后并发症相对较高、后遗症相对较多也确是不争的事实。因此，通过加强中西医结合措施来提高急性胆囊炎非手术治疗效果具有积极意义。在过去的几十年中，国内无论是天津，还是大连、上海等地，中西医结合非手术治疗急性胆囊炎的临床实践，都证实了以通里攻下、清热解毒等中医疗法为主的中西医结合治疗，可使绝大多数急性胆囊炎的急性症状得到控制，从而避免急诊手术，为病人创造了进一步选择安全、有效、确切治疗方案的条件。
天津等地和笔者单位在新近的研究中发现，通下清热利胆中药在急性胆道感染治疗中的作用有别于传统的抗生素治疗，其具有抑制细菌、中和毒素、提高免疫功能以及调节平衡感染期全身炎症反应等综合作用。
因此可以认为，对于急性胆囊炎采取中西医结合非手术治疗并非是消极的保守治疗，而是有助于减少仓促急诊手术、降低与手术相关的并发症(包括II期手术、残余结石等)与病死率的有效措施。当然，对于发病较早、病变较为单纯、手术条件较好的病人，急诊早期手术仍是可取的治疗手段。