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大承气汤辨证新用验案3则

大承气汤出自《伤寒论》，由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成。治疗痞满、燥、实等症。在临床上对邪热侵犯阳明经引起咽喉卒痹不能发音，内分泌失调多毛症，肠痛咳嗽等，灵活运用本方奏效卓显。由于经方药简义深，药廉效速，基层群众乐于接受，应多推广。
一、阳明之邪闭结喉痹卒喑
陈某，女，55岁，农场职工，于1998年6月20日即诊。几天前因感冒发热，经西医西药治疗，表证虽除，但又失音不能言。诊时见躁急病容，面红，舌苔黄赤，脉沉迟有力。此为热邪郁伏阳明，痰热交阻，气道不通，声音卒然嘶哑。遂投以大承气汤：大黄10g(后下)，厚朴10g，枳实10g，芒硝15g(冲服)。第一剂服后，当天夜间3点多钟排便3次，翌日神清气爽，喉中已可出声，但说话仍觉费力。药已中病，照原方再进2剂，服后发声正常，告愈。
《内经》云：“足阳明之别，上络头项，会诸经之气，下络喉嗌，其病气逆则喉痹卒喑。”阳明居于中土，称之水谷之海，滋养四肢百骸。六淫之邪侵犯腠理，入伏阳明，阳明胃气逆而上升，薰蒸咽喉，致使喉痹卒喑。丹溪曰：“咽喉为一身之总要，与胃相接。”出现上燥下结，其标在喉，其本在于阳明之腑。《内经》中的杂病篇曰：“喉痹不能言，取其阳明。”大承气汤有攻关夺隘之功，大黄攻下除实；芒硝润燥攻坚；厚朴除满行气；枳实消痰破结。可摧陈致新，流通脏腑经络气血，使咽喉邪热痰火往下驱出。
二、痰湿内生脏腑燥热
王某，女，18岁，学生，曾被诊为皮质醇增多，内分泌失调。2001年4月初诊。一年多来月经未至，大便秘结，数天一行，宛如羊矢。食欲增加，肢端肥胖，疲倦思卧，思维能力减退，身上长疖疮，口周出胡须，被迫休学，神情忧郁有自卑感。诊时观其虚胖怠言，有惺忪之态，舌燥裂苔白，脉大而弱。辨为脏腑燥热，治以大承气汤：大黄10g(后下)、厚朴10g、枳实10g、芒硝10g(冲服)，3剂后大便急下水样，一周后月经来潮，后来改为“逍遥散”调服15天，随后每月经期按时而至，大便每日可解，食欲正常，形体健实，胡须慢慢消失。
脾失健运，痰湿内生；痰气薰淫肌肤，气血瘀阻致生疖疮；内分泌紊乱，机能亢进，食欲增加出现虚胖；脾土受痰扰，困而多寐；痰热炽盛反侮肝木，雄激素增多，经水阻遏不来；大便燥结，舌燥苔白，乃阳明腑痰热，灼伤真阴。投予大承气汤通结排便，使热邪痰火从便而解。
三、肠痈腑实气机阻滞咳嗽
文某，女，28岁，农民，2002年5月初诊。素有慢性阑尾炎史，近来出现咳嗽，声重气急，痰黄稠胸痛，日重夜轻。曾用抗生素治疗未效，转中医诊治。诊时有麦氏点压痛，面色红赤，脉数有力，舌苔薄腻而黄，大便秘结。投以大承气汤加减：大黄10g(后下)，枳实10g，厚朴10g，败酱草15g，桃仁10g，蒲公英15g，紫花地丁15g，陈皮5g，杏仁10g，金银花10g，连翘15g，红藤20g，薏米20g。服5剂后咳嗽减退，效不更方，再服10剂，不但咳嗽痊愈，肠痈也随之消失。
阳明腑实导致气滞血凝，产生瘀血停滞肠内，聚为肠痈。由于肠痈未除，邪热向上蒸熬，影响肺气宣发肃降，造成胸闷咳嗽，《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，投大承气汤加减，泻其阳明腑实，消肿化瘀，邪热下降，气机顺畅，咳嗽自然而愈。