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沈自尹院士是怎样对“证”进行研究的?

?辨证论治是中医学区别于现代医学及其他传统医学的一大特色,“证”是中医辨证的基础,也是中医的精华所在,进行中医现代化研究,势必要触及“证”本质的研究。中医证候的本质是什么?如何使中医证候客观化?沈自尹院士遵循着中医学自身发展的规律,对肾阳虚证进行了将近半个世纪的研究,终于首次在国际上证实了肾阳虚证有特定的物质基础,并将主要调节枢纽定位在下丘脑,为中医向现代化发展作出了重要贡献。他的研究方法和研究成果,或许能给人们一些启迪。
沈自尹院士1952年毕业于上海第一医学院医疗系,1955年师从上海著名中医姜春华教授,系统学习中医经典著作和临诊。“西学中”的经历使他对中医“证”的研究融汇了中医和现代医学的研究思路。他认为,由于历史上中医的辨证方法不同,对于“证”也有不同的理解,可以说是从不同的角度来认识“证”。脏腑辨证源于《内经》,是按“藏(脏)居于内,形见于外”,从患者的外象来推论“证”的,《内经》产生于周秦阴阳五行学说盛行之际,所以脏腑辨证具有鲜明的哲学特点。之后张仲景把辨证论治的哲学思想具体结合于临床,“博采众方”,以求效为主,每个汤方都有相应的证,只要有此证即可用此汤方,常称“汤证”。以汤辨证亦属辨证范围,故称之为方剂辨证。沈自尹院士就是立足于这两种辨证思路,以肾阳虚证为切入点,展开了从肾本质的研究到证本质的研究。
一、脏腑辨证研究阶段
20世纪50年代沈自尹院士从脏腑辨证思路着手,对“证”的研究是通过“形见于外”探求“藏居于内”的本质,就是设立统一辨证标准,选择“形见于外”符合肾阳虚证而无其他证夹杂的典型患者,筛选“藏居于内”的反映内脏功能的特异性指标。结果虽没有发现反映肾阳虚证的特异性指标(亦称金指标),却发现肾阳虚证具有下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴上不同环节(层次),不同程度的功能紊乱,属于一种隐潜性变化,这说明“证”是有物质基础的。那么,只要“证”是有物质基础的,从科学研究的角度来说,就可以实现其定量和定性研究。20世纪70年代末,沈自尹院士进一步增加了甲状腺轴与性腺轴功能的研究,并设立了同病异证组的对比,以避免疾病对指标的影响,同时将肾阳虚者与65岁以上的老年人作比较。结果表明,肾阳虚证具有多靶腺(3轴都累及)功能紊乱,两轴平行观察未见轴间相互影响证据,从脏腑辨证的角度推论肾阳虚证的主要发病环节可能为下丘脑(或更高中枢)的调节功能紊乱。由于老年人组在两轴上的异常表现和肾阳虚组甚为类似,因此,肾阳虚证的外象又意味着下丘脑—垂体及其某个靶腺轴上有一定程度的未老先衰;而人类的生长、发育、衰老是由肾精、肾气的充盈虚损所决定,衰老亦就是生理性肾虚。
从这一阶段的研究我们可以体会到:①中医“证”的研究不能一味追求单一的特异性指标,若“证”能找到单一的特异性指标来体现,那说明它已符合疾病的诊断标准,已进入到了“病”的范畴。②证是一种综合的功能态,它是动态的,可以发展,可以转化,人体生理有强大的调节能力,不断通过反馈机制使机体达到自稳态,其病理表现则是调节控制能力失常。③从脏腑辨证思路进行研究虽然推论到病理发源地,但还不能找到具体的与证相对应的实体以及调控中心。
二、方剂辨证研究阶段
中医传统一向着重于从证效关系来判别辨证的正确与否,张仲景的“有是证用是方”显示证的存在可由药物验证而确认。脏腑辨证必须从人体表现的证候外象入手,因此研究对象都是人。然而,由于人体研究在取材上有所限制,所以第一阶段的研究认为肾阳虚证的病理发源地在下丘脑亦只能是推论而已。为了要验证调控中心是否定位在下丘脑,第二阶段的药物验证需取材下丘脑,这就不得不以动物模型为对象。20世纪80年代中期起,沈自尹院士从方剂辨证思路着手,选用生理性肾虚的老龄鼠以及用外源性糖皮质激素(皮质酮)造成下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴抑制模拟肾阳虚两种模型来验证肾阳虚证的调控中心是否定位在下丘脑。由于这一阶段的药物验证以动物模型为对象,其病因明确、条件可控、可随意取标本,并可用不同的经典方剂进行对比研究,这为阐明病位、找到药物作用于肾阳虚证的调控中心,提供了极为有利的条件。
1986年,沈自尹院士观察到补肾益寿片对老年人的血清睾酮有明显提高作用,而用四君子汤则无作用。故将24月龄的老年大鼠分补肾(用补肾益寿片)与对照组,并与4月龄成年大鼠作比较,特取材于下丘脑,结果老年大鼠下丘脑双氢睾酮受体亲和力比成年大鼠明显下降。补肾益寿方药可有效改善老年大鼠下丘脑双氢睾酮受体亲和力,说明补肾药可直接作用于下丘脑,并成为肾阳虚证定位研究依据之一。
1990年沈自尹院士在补肾与健脾药物验证对比研究中,说明补肾药能改善下丘脑儿茶酚胺类神经元机能的老化,而健脾药则不明显,是为肾阳虚证定位研究依据之二。
1995年沈自尹院士用皮质酮大鼠(下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺HPAT轴受抑模型,其实亦就是神经内分泌免疫NEI网络受抑模型)观察温补肾阳的右归饮及自拟命门合剂的调节作用,结果,两个方药均能有效改善模型大鼠下丘脑单胺类递质含量紊乱、HPAT轴形态与功能以及细胞免疫功能全面受到抑制的状态,说明肾阳虚证与NEI网络有内在联系,温补肾阳是调节下丘脑、NEI网络、HPAT轴的有效手段,成为肾阳虚证定位研究依据之三。
1996年沈自尹院士选用温补肾阳代表性药物附子的主要成分乌头碱,观察其对正常大鼠下丘脑CRH形态与功能的影响,结果进一步证明了温补肾阳药对下丘脑的特异性调节作用,成为肾阳虚证定位在下丘脑的依据之四。
1997年,采用RT-PCR化学发光定量方法,沈自尹院士比较了补肾、健脾、活血三类方药对皮质酮大鼠下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素CRFmRNA表达及HPAT轴的影响,结果表明温补肾阳方药是通过直接提高CRFmRNA表达水平,从而调节了HPAT轴的受抑状态,成为肾阳虚证定位在下丘脑的依据之五。
至此,多方面的证据说明肾阳虚证的调控中心定位在下丘脑,当然,下丘脑还会受到更高中枢及其他中枢的调节,而且补肾药直接对外周效应器官亦有广泛的调节作用。
沈自尹院士从脏腑辨证着手,由3个轴的功能紊乱推论肾阳虚证发病环节在下丘脑;从方剂辨证着手,认为肾阳虚证涵盖着NEI网络,其调控中心在下丘脑。所以,我们可以设想,对于证本质的研究,若以肾阳虚证作为模式,是否可以类推于其他证的研究思路为:证是一种综合性的功能态,有具体的功能网络和调控中心。
由于补肾药能特异性地提高下丘脑的关键性功能基因—CRF基因表达,从而发挥下丘脑作为调控中心来调节NEI功能网络的作用。现代科学研究虽然首创NEI网络学说,但却缺乏调节平衡的手段;虽然有独特专一的基因治疗针对单基因病(疾病基因或变异基因),但对多基因病里的功能基因亦缺乏整体调节手段。从沈自尹院士对肾阳虚证的研究中,我们可以肯定和自豪的是,中医可以弥补现代医学的不足;在调节功能网络与功能基因上发挥其优势将是中医未来研究和应用一大的特色。

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